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Política de Asistencia Financiera

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Procedimiento de excelencia de ingresos Núm. RE-02-12-07

Política de excelencia de ingresos Fc. Núm. 2

FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA: 1 DE ABRIL DE 2014

TÍTULO DEL PROCEDIMIENTO:

Asistencia financiera para pacientes

A ser revisada cada tres años por:

Comité de integridad de ingresos de la excelencia de ingresos

Revisar el: 1 de abril de 2017

 


OBJETIVO

St Francis Medical Center, Inc. ("SFMC"), un Ministerio de Salud Regional (Regional Health Ministry, RHM) de Trinity Health, es una comunidad de personas que trabajan juntas de acuerdo al espíritu del Evangelio, como una presencia senadora, transformadora y compasiva en nuestras comunidades. De acuerdo con nuestros Valores fundamentales, en particular el de "Compromiso con las personas pobres", proporcionamos atención para las personas necesitadas y le damos consideración especial a aquellos más vulnerables, que incluyen personas que no pueden pagar y aquellos con medios limitados, a quienes se les dificulta pagar la atención médica obtenida. SFMC está comprometido con:

  • Proporcionar acceso a servicios de atención médica de calidad con compasión, dignidad y respeto por aquellos a quienes servimos, particularmente los pobres y desatendidos de nuestra comunidad;
  • Atender a todas las personas, sin importar su capacidad de pago por los servicios; y
  • Ayudar a los pacientes que no pueden pagar por una parte o toda la atención que recibieron.

Este procedimiento, que proporciona orientación para volver a implementar la Política adjunta con el mismo nombre, equilibra la asistencia financiera con responsabilidades financieras más amplias, y proporciona a SFMC los requisitos de asistencia financiera de Trinity Healthpara los servicios de atención médica agudos y posagudos. SFMC adoptó la Política espejo de Trinity "Asistencia financiera para pacientes" y desarrolló procedimientos operativos de conformidad con estos requisitos.


PROCEDIMIENTO

SFMC establecerá y mantendrá el procedimiento de Asistencia financiera para pacientes (Financial Assistance to Patients, FAP) descrito a continuación. La FAP está diseñada para abordar las necesidades de asistencia financiera de los pacientes y apoyarlos durante la búsqueda de servicios a través de SFMC. Aplica a todos los servicios elegibles, según se proporcionan bajo las leyes estatales o federales aplicables. SFMC estableció requisitos adicionales de asistencia financiera, específicos para cada estado, que se incorporarán a estos procedimientos. La elegibilidad para la asistencia financiera y el apoyo de SFMC se determinará individualmente utilizando criterios específicos y una evaluación de las necesidades de atención médica, recursos financieros y obligaciones del paciente y/o familia.

  1. Criterios que reúnen los requisitos para la Asistencia financiera
    1. Servicios eligibles para la Asistencia financiera:
      1. Todos los servicios médicamente necesarios, que incluyen servicios médicos y de apoyo proporcionados por SFMC, serán elegibles para la Asistencia financiera.
      2. La atención médica de emergencia será proporcionada a todos los pacientes que se presenten en el departamento de emergencia de un hospital de SFMC, sin importar la capacidad de pago del paciente. Esa atención médica continuará hasta que se estabilice la condición del paciente, antes de cualquier arreglo de pago.
    2. Servicios no eligibles para la Asistencia financiera:
      1. Servicios estéticos y otros procedimientos electivos, y servicios que no sean médicamente necesarios.
      2. Servicios no proporcionados y facturados por SFMC (por ej., servicios médicos independientes, atención privada de enfermería, transporte en ambulancia, etc.).
      3. Según se describe en la Sección II, SFMC ayudará proactivamente a los pacientes a presentar solicitudes para programas públicos y privados. SFMC puede negar la Asistencia financiera a aquellas personas que no cooperen al solicitar programas que pueden pagar por sus servicios de atención médica.
      4. SFMC puede excluir servicios que estén cubiertos por un programa de seguro en el centro de otro proveedor pero que no están cubiertos en los hospitales de SFMC, después de que se realizan esfuerzos para educar a los pacientes sobre las limitaciones de la cobertura del programa de seguro y se satisfacen las obligaciones de la Ley de tratamiento de emergencias médicas y trabajo de parto (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, EMTALA) federal.
    3. Requisitos de residencia
      1. SFMC solo proporcionará Asistencia financiera a los pacientes que residan dentro de sus áreas de servicio en el estado de Nueva Jersey y califiquen bajo el procedimiento de FAP de SFMC.
      2. SFMC puede identificar áreas de servicio de su FAP e incluir información de las áreas de servicio en el diseño del procedimiento y la capacitación con un requisito de residencia del área de servicio comenzará con la lista de códigos postales proporcionada por la Oficina de planificación estratégica del sistema, que define las áreas de servicios de SFMC. SFMC verificará las áreas de servicio en consulta con su Departamento de beneficio de la comunidad. La elegibilidad la determinará SFMC utilizando el código postal de la residencia principal del paciente.
      3. SFMC proporcionará Asistencia financiera a los pacientes que estén fuera de sus áreas de servicio que califiquen bajo la FAP de SFMC y se presenten con una afección urgente, de emergencia o que amenaza la vida.
      4. iv. SFMC proporcionará Asistencia financiera a pacientes identificados con necesidad de servicio por parte de médicos de programas de misión extranjera realizados por personal médico activo para los que cuales se obtuvo aprobación previa del Presidente de SFMC o persona designada.
    4. Documentación para establecer el ingreso
      1. La información proporcionada a SFMC por el paciente y/o familiar debe incluir el ingreso, que incluye sueldos brutos mensuales, ingreso por salario y empleo independiente; ingreso no salarial que incluya pensión alimentaria, jubilación, dividendos, interés e ingreso de cualquier otra fuente; número de dependientes en el hogar; y otra información requerida en la solicitud de FAP.
      2. SFMC realizará una lista con la documentación de respaldo, como comprobantes de pago, declaración de impuestos e historial crediticio necesario para solicitar Asistencia financiera en la FAP o solicitud de FAP. SFMC no puede negar la Asistencia financiera con base en la omisión de información o documentación que la FAP o formulario de solicitud de FAP soliciten específicamente.
      3. SFMC proporcionará a los pacientes que presenten una solicitud de FAP incompleta, un aviso por escrito que describa la información y/o documentos adicionales que deben presentarse en los siguientes 30 días a la fecha del aviso por escrito para completar la solicitud de FAP. El aviso proporcionará información de contacto en caso de preguntas sobre la información faltante. SFMC puede iniciar acciones de cobro extraordinarias (Extraordinary Collection Actions, ECA) si el paciente no presenta la información y/o documentación faltante en el período de 30 días para la nueva presentación y que tenga al menos 120 días a partir de la fecha en que el RHM proporcionó el primer estado de cuenta posterior al alta para la atención. El RHM debe procesar la solicitud de FAP si el paciente proporciona la información y/o documentación faltante durante el período de solicitud de 240 días (o, si es más tarde, dentro del período de 30 días para la nueva presentación).
    5. Consideraciones de los bienes del paciente
      1. Los RHM también establecerán un nivel umbral de bienes por encima del cual los bienes del paciente o familia serán utilizados para pagar gastos y responsabilidades médicas que se considerarán al evaluar los recursos financieros del paciente.

        En la solicitud del FAP de SFMC se debe proporcionar la protección de ciertos tipos de bienes y protección de ciertos niveles de bienes.

        Bienes protegidos:
        • No se considera la equidad en la residencia principal;
        • Vehículos de uso empresarial;
        • Herramientas o equipo utilizado para empresas; equipo razonable necesario para permanecer en la empresa;;
        • Objetos de propiedad personal (ropa, artículos domésticos, muebles);
        • El Estado de Nueva Jersey no protege el valor en efectivo de planes de jubilación, cuentas de retiro individual (Individual Retirement Account, IRA), plan 401K;
        • Recompensas financieras recibidas por emergencias catastróficas no médicas;
        • fideicomiso irrevocable por un entierro, planes de funeral prepagos; y/o
        • planes de ahorro universitario administrados a nivel federal o estatal.

          Cualquier otro bien se considerará disponible para el pago de gastos médicos. Los bienes disponibles por encima de cierto umbral pueden usarse tanto para el pago de gastos médicos o, alternativamente, SFMC puede contar el exceso de bienes disponibles como ingreso del año actual al establecer el nivel de descuento ofrecido al paciente. Se debe proteger un monto mínimo de bienes disponibles. SFMC determina el monto mínimo. SFMC adopta el mismo umbral que establece el Estado de Nueva Jersey: para un individuo, el valor de los activos es de $7,500; para una familia, el valor de los activos es $15,000. En esos montos límites, el paciente aún es elegible para Atención de caridad (Charity Care, CC).
    6. Asistencia presunta
      1. SFMC reconoce que no todos los pacientes son capaces de proporcionar la información financiera completa. Por lo tanto, la aprobación para la Asistencia financiera se puede determinar según la limitada información disponible. Cuando se otorga esa aprobación se clasifica como “Asistencia presunta”.
      2. El modelo predictivo es uno de los esfuerzos razonables que utilizará SFMC para identificar a los pacientes que pueden calificar para asistencia financiera antes de iniciar las acciones de cobro, es decir, amortizaciones de la cuenta de un paciente por deuda incobrable y derivación a una agencia de cobro. Este modelo predictivo permite que SFMC identifique de manera sistemática a los pacientes con necesidad financiera.
      3. Ejemplos de casos presuntos incluyen:
        • Pacientes fallecidos sin masa hereditaria conocida
        • Pacientes indigentes
        • Pacientes sin empleo
        • Servicios no cubiertos médicamente necesarios proporcionados a los pacientes que califiquen para programas de asistencia pública
        • Quiebras del paciente
        • Miembros de una organización religiosa que hayan hecho un voto de pobreza y no tengan recursos individuales o a través de la orden religiosa.
      4. Para los pacientes que no cumplan los requisitos del proceso de solicitud de FAP, se usarán otras fuentes de información, si hay disponibles, para realizar una evaluación individual de la necesidad financiera. Esta información permitirá que SFMC tome una decisión informada sobre la necesidad financiera de los pacientes que no cumplan los requisitos.
      5. Con el fin de ayudar a los pacientes con necesidad financiera, se pueden utilizar terceros responsables para realizar una revisión de la información del paciente para evaluar la necesidad financiera. Esta revisión utiliza un modelo predictivo, reconocido en la industria de la atención médica, que se basa en registros de bases de datos públicas. Estos registros públicos permiten que SFMC evalúe si el paciente tiene características de otros pacientes que hayan calificado históricamente para asistencia financiera bajo el proceso tradicional de solicitud. En casos donde hay ausencia de información proporcionada directamente por el paciente, y luego de agotarse los esfuerzos para confirmar la disponibilidad de cobertura, el modelo predictivo proporciona un método sistemático para garantizar la elegibilidad presunta a los pacientes con necesidad financiera.
      6. En caso de que un paciente no califique bajo el modelo predictivo, el paciente aún puede proporcionar información de apoyo dentro de los plazos establecidos y que se lo considere bajo el proceso tradicional de solicitud de asistencia financiera.
      7. El estado de cuenta de los pacientes a los que se otorga la Asistencia financiera presunta se ajustará utilizando los códigos de transacción de la Asistencia financiera presunta al momento en que la cuenta se considera incobrable y antes de derivarla a cobro o amortización por deuda incobrable. El descuento otorgado se clasificará como Asistencia financiera; la cuenta del paciente no se enviará a cobro y no se incluirá como gasto por deuda incobrable de SFMC.
      8. SFMC notificará a los pacientes que se determinen elegibles para asistencia que es inferior a la más generosa disponible bajo la FAP, que pueden solicitar asistencia inferior a la más generosa disponible bajo la FAP en un plazo de 30 días después del aviso. La determinación de elegibilidad de un paciente por asistencia inferior a la más generosa se basa en el estado de asistencia presunta o una determinación de elegibilidad a la FAP previa. Además, SFMC puede iniciar o reanudar las ECA si el paciente no solicita más asistencia dentro de los 30 días del aviso si tiene al menos 120 días de la fecha en que SFMC proporcionó el primer estado de cuenta posterior al alta por la atención. SFMC procesará cualquier solicitud nueva de FAP que el paciente presente al final del período de solicitud o, si es después, al final del período de 30 días dado para solicitar para asistencia más generosa.
    7. Plazo para establecer la elegibilidad financiera
      1. Se debe realizar cualquier esfuerzo para determinar la elegibilidad de un paciente para Asistencia financiera antes de o al momento del ingreso o servicio. Las solicitudes de FAP deben aceptarse durante el período de solicitud. El período de solicitud comienza el día en que se proporciona la atención y termina 240 días después del primer estado de cuenta posterior alta del paciente o:
        1. al final del período en el cual un paciente es elegible para asistencia que es inferior a la más generosa disponible, basado en el estado de asistencia financiera presunta o una determinación de elegibilidad previa de FAP, y quien solicite asistencia financiera más generosa; o
        2. la fecha límite proporcionada en el aviso escrito luego que se inicien las ECA.

        SFMC puede aceptar y procesar la solicitud de FAP presentada por una persona fuera del período de solicitud según el caso, según lo autorizan los niveles de aprobación establecidos por SFMC.
      2. SFMC (u otro tercero autorizado) reembolsará cualquier monto que el paciente haya pagado por atención que exceda el monto que él o ella determine que es personalmente responsable de pagar como un paciente elegible para la FAP, excepto que ese monto excedente sea menor de $5 (u otro monto establecido mediante aviso u otro lineamiento publicado en el Boletín de Impuestos Internos (Internal Revenue Bulletin)). Los reembolsos de pagos solo son necesarios para los episodios de atención a los que aplique la solicitud de FAP.
      3. Las determinaciones de Asistencia financiera se realizarán después de que se agoten todos los esfuerzos de calificar al paciente para asistencia financiera gubernamental u otros programas.
      4. SFMC realizará todos los esfuerzos para que la determinación de Asistencia financiera sea de manera oportuna. Si también se están realizando otras instancias de Asistencia financiera, SFMC se comunicará con el paciente sobre el proceso y el plazo esperado para una determinación y no debe iniciar esfuerzos de cobro mientras se toma tal determinación.
      5. Una vez que se determina la calificación para Asistencia financiera, se deben realizar revisiones posteriores para la elegibilidad continua de servicios posteriores, luego de un período de tiempo razonable, según lo determina LHS.
    8. Nivel de Asistencia financiera
      1. SFMC seguirá los lineamientos de Ingreso establecidos a continuación para evaluar la elegibilidad del paciente para Asistencia financiera. Para determinar la elegibilidad del paciente para Asistencia financiera se utiliza el porcentaje de los lineamientos del Nivel de pobreza federal (Federal Poverty Level, FPL), actualizados anualmente. Sin embargo, también se deben considerar otros factores, por ejemplo, el estado financiero y/o capacidad de pago del paciente determinado a través del proceso de evaluación.
      2. Se espera que SFMC implemente el nivel recomendado de Apoyo financiero enunciado en este Procedimiento. Se reconoce que las políticas locales demográficas y de asistencia financiera ofrecidas por otros proveedores de la comunidad pueden exponer a algunos RHM a grandes riesgos financieros y carga financiera que pueden amenazar la capacidad a largo plazo de SFMC de proporcionar atención de alta calidad. Los RHM pueden solicitar aprobación para implementar umbrales que sean inferiores o mayores a los montos recomendados por el Director general de finanzas de SFMC.
      3. Ingresos familiares iguales o inferiores al 200% de los lineamientos del Nivel de pobreza federal:

        El paciente reunirá los requisitos para obtener un descuento del 100% a través del Programa de asistencia de atención hospitalaria de Nueva Jersey.
      4. Ingresos familiares entre el 201% y el 400% de los lineamientos del Nivel de pobreza federal:
        1. Para ingresos entre el 201 y el 300% de los lineamientos del Nivel de pobreza federal más reciente, el paciente reunirá los requisitos para un descuento parcial a través del Programa de asistencia de atención hospitalaria de Nueva Jersey de la siguiente forma:

          FPLEl paciente paga el % del precio de la tarifa de pago por servicio (FFS) de Medicaid
          >200<=225% 20%
          >225<=250% 40%
          >250<=275% 60%
          >275<=300% 80%

          Para ingresos entre 300 y 500% de los lineamientos del Nivel de pobreza federal más reciente, el paciente recibirá un descuento sin seguro y se le cobrará el 100% de la tasa porcentual promedio de Medicaid.

        2. El ajuste de los montos contractuales para pacientes agudos y médicos (empleados)

          Del RHM, se calculará utilizando el método retrospectivo de cálculo de la suma de los reclamos pagos dividido los cargos totales o “brutos” para tales reclamos por la Oficina del sistema o RHM, anualmente utilizando doce meses de reclamos pagos con un retraso de 30 días de la fecha del informe hasta la fecha de alta más reciente.

      5. Los pacientes con un ingreso familiar de hasta 200% de los lineamientos del Nivel de pobreza federal serán elegibles para Asistencia financiera para montos de copagos, deducibles y coaseguros siempre que los acuerdos contractuales con el seguro del paciente no prohíban proporcionar dicha asistencia.

      6. Apoyo para población médico indigente/catástrofes: el apoyo financiero también se proporciona a pacientes médico indigentes. La indigencia médica ocurre cuando una persona no puede pagar parte o todas sus facturas médicas porque sus gastos médicos exceden un cierto porcentaje de su ingreso familiar o del hogar (por ejemplo, debido a costos o condiciones catastróficas), sin importar si tienen ingresos o bienes que excedan los requisitos financieros de elegibilidad para atención gratuita o con descuento bajo la FAP del RHM. Los costos o condiciones catastróficas ocurren cuando hay pérdida de empleo, muerte del principal trabajador asalariado, gastos médicos excesivos u otro evento desafortunado. Las circunstancias de indigencia médica o de catástrofe serán evaluadas caso a caso, lo que incluye una revisión del ingreso, gastos y bienes del paciente. Si un paciente sin seguro reclama una circunstancia catastrófica y solicita asistencia financiera, los gastos médicos por un episodio de atención que excedan el 20% del ingreso calificarán para copagos y deducibles del paciente asegurado para asistencia de atención de caridad catastrófica. Los descuentos para la atención de pacientes médico indigentes sin seguro no serán menores al monto de ajuste contractual promedio de SFMC para Medicare por los servicios proporcionados, o un monto que lleve el gasto médico por catástrofe del paciente a una tasa de ingreso del 20%. El Director general de finanzas (CFO, por sus siglas en inglés) de SFMC aprobará la asistencia financiera para pacientes médico indigentes y catástrofes y se informará al Director general de finanzas de la Oficina del sistema.

      7. Mientras que la Asistencia financiera debería realizarse de acuerdo a los criterios escritos establecidos por SFMC, se reconoce que ocasionalmente habrá necesidad de otorgar Asistencia financiera adicional a los pacientes según consideraciones individuales. El CFO de SFMC aprobará tales consideraciones individuales y se informarán al Director general de finanzas de la Oficina del sistema.

    9. Contabilidad y presentación de informes para Asistencia financiera
      1. De acuerdo con los Principios de contabilidad generalmente aceptados, la Asistencia financiera proporcionada por Trinity Healthse registra sistemáticamente y con exactitud en los resúmenes financieros como una deducción de los ingresos en la categoría “Atención de caridad”. A los efectos de la presentación de informes a Beneficio de la comunidad, la atención de caridad se informa al costo estimado asociado con los servicios que se proporcionan como “Atención de caridad”, de acuerdo con la Asociación Católica para la Salud (Catholic Health Association).
      2. Se proporcionan los siguientes lineamientos para el registro del resumen financiero de Asistencia financiera:
        • La Asistencia financiera proporcionada a los pacientes bajo las disposiciones del “Programa de asistencia financiera”, que incluye el ajuste de montos generalmente aceptados como pago para los pacientes con seguro, se registrará bajo “Asignación de atención de caridad”.
        • Las cancelaciones de los cargos para los pacientes que no calificaron para Asistencia financiera bajo este procedimiento y quienes no pagaron los servicios recibidos se registrarán como “Deuda incobrable”.
        • Los descuentos por pago inmediato se registrarán como “Asignación contractual”.
        • Las cuentas inicialmente canceladas por deuda incobrable y posteriormente regresadas por las agencias de cobro donde se determinó que el paciente cumplía con los criterios para Asistencia financiera, basado en la información obtenida por la agencia de cobro, se reclasificarán de “Deuda incobrable” a “Asignación de atención de caridad”.
  2. Asistencia a pacientes que podrían reunir los requisitos para tener cobertura
    1. SFMC realizará esfuerzos positivos para ayudar a los pacientes a hacer solicitudes para programas públicos y privados para los que puedan calificar y que puedan ayudarlos a obtener y pagar servicios de atención médica. También se puede otorgar asistencia para las primas de forma discrecional de acuerdo con el procedimiento “Pago de prima del Plan de salud calificado (Qualified Health Plan, QHP) y cuentas a pagar del paciente” de Trinity Health.
    2. SFMC tendrá procedimientos comprensibles y escritos para ayudar a los pacientes a determinar si reúnen los requisitos para programas de asistencia pública o la FAP de SFMC.
  3. Comunicación efectiva
    1. SFMC proporcionará asesoría financiera a los pacientes sobre sus facturas de atención médica relacionadas con los servicios que reciben de SFMC, y hará conocer la disponibilidad de dicha asesoría.
    2. SFMC responderá de manera inmediata y cortés las preguntas de los pacientes sobre sus facturas y solicitudes de asistencia financiera.
    3. SFMC utilizará un proceso de facturación que sea claro, conciso, correcto y amigable con el paciente.
    4. SFMC pondrá a disposición información sobre los cargos por los servicios que proporciona en un formato comprensible.
    5. SFMC colocará carteles y exhibirá folletos que proporcionen información básica sobre la FAP en lugares públicos (como mínimo en la sala de emergencias, si hay, y áreas de admisión) de SFMC, y hará una lista con esos lugares públicos en la FAP de SFMC.
    6. SFMC pondrá a disposición de los pacientes una copia impresa del resumen en lenguaje sencillo de la FAP como parte del proceso de admisión o alta. SFMC no dejará de publicitar su FAP porque un individuo rechace el resumen en lenguaje sencillo que se le ofreció en la admisión o antes del alta, o indique que preferiría recibir el resumen en lenguaje sencillo de manera electrónica.
    7. SFMC pondrá a disposición de los pacientes la FAP, un resumen en lenguaje sencillo de la FAP y el formulario de solicitud de FAP bajo petición, en lugares públicos (como mínimo la sala de emergencias, si hay, y las áreas de admisión) de SFMC, por correo y en el sitio web de SFMC. Cualquier persona con acceso a Internet debe ser capaz de ver, descargar e imprimir una copia de estos documentos. SFMC debe proporcionar a cualquier persona que pregunte cómo acceder en línea a una copia de la FAP, formulario de solicitud de FAP y resumen en lenguaje sencillo de la FAP, la dirección del sitio web o URL donde se publican estos documentos.
    8. SFMC hará una lista con los nombres de los médicos particulares, grupos de médicos, o cualquier otra entidad que proporcione atención de emergencia o médicamente necesaria en las instalaciones de SFMC, por el nombre utilizado ya sea en el contrato con el hospital o para facturar a los pacientes por la atención proporcionada. Alternativamente, una instalación del hospital puede especificar los proveedores por referencia a un departamento o tipo de servicio si la referencia es clara sobre cuáles servicios y proveedores se cubren bajo la FAP de SFMC.
    9. Estos documentos se pondrán a disposición en inglés y en el idioma principal de cualquier población con competencia limitada en inglés, que constituya menos de 1,000 individuos o el 5% de la comunidad a la que sirve SFMC.
    10. SFMC tomará medidas para notificar a los miembros de la comunidad a la que sirve sobre la FAP. Tales medidas pueden incluir, por ejemplo, la distribución de hojas de información que resuman la FAP en agencias públicas locales y organizaciones sin fines de lucro que aborden las necesidades de salud de la población de la comunidad con bajos ingresos.
    11. SFMC incluirá un aviso escrito llamativo en los estados de cuenta que notifique e informe al receptor sobre la disponibilidad de asistencia financiera bajo la FAP de SFMC, e incluirá el número de teléfono del departamento de SFMC que pueda proporcionar información sobre la FAP, el proceso de solicitud de FAP y la dirección del sitio web (o URL) donde se pueden obtener copias de la FAP, formulario de solicitud de FAP y el resumen en lenguaje sencillo de la FAP.
      • SFMC se abstendrá de iniciar ECA hasta 120 días después de proporcionar al paciente el primer estado de cuenta posterior al alta por el episodio de atención, que incluye los episodios de atención más recientes para las facturas pendientes que se agreguen para cobrar al paciente. SFMC también asegurará que todos los contratos de proveedores para socios comerciales que realicen actividad de cobro tengan una cláusula o cláusulas que prohíban iniciar ECA hasta 120 días después de proporcionar al paciente el primer estado de cuenta por el episodio de atención, que incluya los episodios de atención más recientes para las facturas pendientes que se agreguen para cobrar al paciente.
      • SFMC proporcionará a los pacientes un aviso escrito que indique que está disponible la asistencia financiera para pacientes elegibles, identifique las ECA que SFMC (u otro tercero autorizado) quiera iniciar para obtener el pago de la atención, e indique un plazo luego del cual se puedan iniciar las ECA, que no sea antes de 30 días después de la fecha en la que se proporcionó el aviso escrito. Con el aviso escrito, RHM incluirá un resumen en lenguaje sencillo de la FAP y realizará un esfuerzo razonable para notificar oralmente al paciente sobre la FAP de SFMC, y sobre cómo el paciente puede obtener ayuda con el proceso de solicitud de FAP.
      • En caso de postergar o rechazar, o requerir un pago para proporcionar atención médicamente necesaria por falta de pago de la persona de una o más facturas por atención cubierta por la FAP de SFMC previamente proporcionada, SFMC puede notificar a la persona sobre su FAP 30 días antes de iniciar la ECA. Sin embargo, para acogerse de esta excepción, SFMC debe cumplir varias condiciones. SFMC debe:

        • Proporcionar a los pacientes un formulario de solicitud de FAP (para asegurar que el paciente pueda presentar la solicitud inmediatamente, si es necesario) y notificar al paciente por escrito sobre la disponibilidad de asistencia financiera para individuos elegibles, y el plazo, si hay, luego del cual el centro hospitalario no podrá aceptar y procesar la solicitud de FAP presentada por el paciente para la atención proporcionada previamente en cuestión. Este plazo no debe ser antes de los 30 días posteriores a la fecha en que se entrega el aviso o 240 días después de la fecha del primer estado de cuenta ‐posterior al alta por la atención proporcionada previamente. Por tanto, aunque la ECA que involucre postergación o rechazo de atención pueda ocurrir inmediatamente después de que se entrega el aviso escrito (y oral) necesario, se le debe dar al paciente al menos 30 días después del aviso para presentar una solicitud de FAP por la atención proporcionada previamente.
        • Notificar al paciente sobre la FAP al proporcionar un resumen ‐en lenguaje sencillo de la FAP, y notificar de manera oral al paciente sobre la FAP de centro hospitalario y sobre cómo puede obtener asistencia con el proceso de solicitud de FAP.
        • Procesar la solicitud de manera urgente, si se presenta una solicitud, para asegurar que la atención médicamente necesaria no se retrase innecesariamente.

        Los esfuerzos razonables modificados descritos anteriormente no son necesarios en los siguientes casos:

          Si pasan 120 días del primer estado‐ de cuenta posterior alta por la atención proporcionada previamente, y SFMC ya notificó al paciente sobre las ECA que se quieren iniciar.

          Si SFMC ya determinó la elegibilidad del paciente para ‐FAP por la atención proporcionada previamente en cuestión basada en una solicitud completa de FAP, o determinó de manera presunta que el paciente era elegible para ‐FAP para la atención proporcionada previamente.

      • SFMC proporcionará un aviso escrito que establezca que no se debe nada si el paciente se determinó elegible para Atención gratuita.
      • SFMC proporcionará a los pacientes que se determinen elegibles para asistencia que no sea Atención gratuita un estado de cuenta que indique el monto que debe el paciente por la atención como paciente elegible para FAP. El estado de cuenta también describirá cómo se determinó ese monto o cómo el paciente puede obtener información sobre cómo se determinó el monto.
  4. Prácticas de facturación y cobro justas
    1. SFMC implementará prácticas de facturación y cobro para las obligaciones de pago del paciente que sean justas, consistentes y de conformidad con las regulaciones estatales y federales.
    2. SFMC tendrá disponible, para todos los pacientes que califiquen para un plan de pago a corto plazo sin intereses, plazos de pago definidos según el saldo adeudado de la cuenta. SFMC también ofrecerá un programa de préstamos para los pacientes que reúnan los requisitos.
    3. SFMC tendrá procedimientos escritos que resuman cuándo y bajo la autoridad de quién la deuda de un paciente se intervendrá para actividades de cobro externo que sean consistentes con este Procedimiento.
    4. SFMC o una agencia de cobro en su nombre puede iniciar las siguientes actividades de cobro:
      1. Comunicarse con los pacientes (por llamada, correspondencia escrita, fax, mensaje de texto, correo electrónico, etc.) y sus representantes, en cumplimiento con la Ley de cobranza de deuda justa (Fair Debt Collections Act), identificando con claridad a SFMC. Las comunicaciones con el paciente también cumplirán con las regulaciones de privacidad de la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA).
      2. Solicitar el pago de la parte estimada obligatoria de pago del paciente al momento del servicio, en cumplimiento con las regulaciones de la EMTALA y leyes estatales.
      3. Proporcionar un programa de préstamos bajo en intereses para el pago de deudas pendientes para los pacientes que tienen capacidad de pago pero no cumplen con los requisitos de pago a corto plazo.
      4. Reportar las deudas pendientes a la Oficina de informes de crédito solo luego de que se hayan aplicado todos los aspectos de este Procedimiento y luego de realizar esfuerzos razonables de cobro en cumplimiento con la FAP de SFMC.
      5. Iniciar acciones legales contra los individuos que tienen los medios para pagar pero no pagan o no tienen la intención de pagar. También se puede iniciar una acción legal por una parte del monto no pago luego de la solicitud de FAP de SFMC. Se debe obtener aprobación del CEO/CFO de SFMC antes de comenzar un procedimiento legal o iniciar acción legal para cobrar una resolución (es decir, embargo de salarios, evaluación del deudor).
      6. Establecer un gravamen la propiedad de individuos que tienen los medios para pagar pero no pagan o no tienen intención de pagar. Los gravámenes se pueden establecer por la parte del monto no pago luego de la solicitud de FAP de SFMC. El establecimiento de un gravamen requiere la aprobación del CEO/CFO de SFMC. Los gravámenes sobre la residencia primaria solo pueden aplicar con la venta de la propiedad, y protegerán cierto valor del bien en la propiedad, según se documenta en el Procedimiento de cada RHM. Trinity Healthrecomienda proteger el 50% del capital hasta $50,000.
    5. SFMC (o una agencia de cobro en su nombre) no debe iniciar acción contra la persona del deudor, como órdenes de detención u “orden de arresto para comparecer ante el juez”. SFMCreconoce que un tribunal de justicia puede imponer una orden de arresto u otra acción similar contra el acusado por falta de cumplimiento con la orden del tribunal o por otra violación de la ley relacionada con esfuerzos de cobro. Mientras que en casos extremos de evasión intencional y por no pagar un monto justo adeudado cuando están disponibles los recursos para hacerlo, se debe emitir una orden del tribunal; en general, SFMC primero utilizará sus esfuerzos para convencer a las autoridades públicas de que no inicien tales acciones y, si no tiene éxito, considerar detener los esfuerzos de cobro para evitar una acción contra el deudor.
    6. SFMC (o una agencia de cobro en su nombre) tomará todas las medidas razonables disponibles para revertir las ECA relacionadas con los montos que ya no debe el paciente elegible para FAP.
    7. SFMC puede presentar un acuerdo de la Oficina del sistema ante una agencia de cobro, y tal acuerdo debe cumplir los siguientes criterios:
      1. El acuerdo presentado a una agencia de cobro debe ser por escrito;
      2. Ni SFMC o la agencia de cobro pueden, en ningún momento, iniciar acciones contra el deudor, como órdenes de arresto u “orden de arresto para comparecer ante el juez”;
      3. El acuerdo debe definir los estándares y alcance de las prácticas que se utilizarán por los agentes de cobro externos que trabajen en nombre de SFMC, los cuales deben cumplir con este Procedimiento;
      4. La agencia de cobro no puede iniciar acciones legales sin el permiso escrito previo de SFMC;
      5. Servicios legales de Trinity Health debe aprobar todos los términos y condiciones del compromiso de abogados para representar a SFMC en el cobro de cuentas de los pacientes;
      6. Todas las decisiones sobre la forma en que el abogado maneja un reclamo, ya sea si se presenta una demanda, si el reclamo se aceptará o resolverá, si el reclamo se devolverá a SFMC, y cualquier otros problemas relacionados con la resolución del reclamo por el abogado, las debe realizar SFMC en consulta con Servicios legales de Trinity Health;
      7. Cualquier solicitud de acción legal para cobrar una resolución ((es decir, gravamen, evaluación del deudor) debe ser aprobada por escrito y por adelantado, con respeto a cada cuenta, por el responsable adecuado, autorizado por SFMC, como se detalla en la sección V;
      8. SFMC debe reservar el derecho de discontinuar las acciones de cobro en cualquier momento con respeto a cualquier cuenta específica; y
      9. La agencia de cobro debe acordar indemnizar a SFMC por cualquier violación de los términos de su acuerdo escrito con SFMC.
  5. Implementación de Políticas correctas y coherentes
    1. Los representantes de los departamentos de Servicios financieros al paciente y Acceso al paciente de SFMC educarán a los miembros del personal que trabajen de cerca con los pacientes (incluidos aquellos que trabajan en admisión y registro del paciente, asistencia financiera, servicio al cliente, facturas y cobros, consultorios médicos) acerca de facturación, asistencia financiera, políticas y prácticas de cobro, y tratamiento para todos los pacientes con dignidad y respeto, sin importar su estado de seguro o su capacidad de pago por los servicios.
    2. SFMC honrará los compromisos de Asistencia financiera que se aprobaron bajo los lineamientos de asistencia financiera previos.
  6. Otros descuentos
    1. Descuentos por pago inmediato: el RHM puede desarrollar un programa de descuento por pago inmediato que estará limitado a los saldos iguales o mayores a $200.00 y no será mayor del 20% del saldo adeudado. El descuento por pago inmediato se ofrecerá al momento del servicio y se registrará como un ajuste contractual, y no puede registrarse como atención de caridad en los estados de cuenta.
    2. Descuento por pago particular: SFMC aplicará un descuento por pago particular estándar de los cargos para todos los pacientes con pago particular registrados que no reúnan los requisitos para asistencia financiera bajo la ley de Nueva Jersey. A estos pacientes se les cobrará la tasa porcentual más alta de reembolso comercial. Esta tasa porcentual se actualizará anualmente.
    3. Descuentos adicionales: los ajustes en exceso de los descuentos porcentuales descritos en este Procedimiento se pueden realizar caso a caso según una evaluación de la posibilidad de cobro de la cuenta y autorizado por los niveles de aprobación establecidos de SFMC.

    Si cualquier disposición de esta FAP entra en conflicto con los requisitos de la ley del estado de Nueva Jersey, la ley estatal debe sustituir la disposición conflictiva, y SFMC debe actuar de acuerdo con la ley estatal aplicable.

ALCANCE/APLICABILIDAD

Este procedimiento se basa en una "Política espejo" de Trinity Health y aplica a todos los subsidiarios de SFMC que operan hospitales exentos de impuestos licenciados. Las preguntas sobre esto deben referirse al Departamento jurídico de Trinity Health.

DEFINICIONES

Período de solicitud: comienza el día en que se proporciona la atención y finaliza 240 días después de proporcionar al paciente el primer estado de cuenta posterior al alta, o cualquiera de los siguientes:

  1. El final del período de 30 días que se les proporciona a los pacientes que calificaron para asistencia inferior a la más generosa disponible, con base en el estado de asistencia presunta o antes de la elegibilidad para FAP, para solicitar asistencia más generosa;
  2. La fecha límite proporcionada en el aviso escrito luego que se inicien las ECA.

Montos generalmente facturados (Amounts Generally Billed, "AGB"): son los montos generalmente facturados al paciente que tiene seguro que cubra atención de emergencia o médicamente necesaria. Los AGB de pacientes agudos y del médico de RHM se calcularán utilizando el método retrospectivo de cálculo de la suma de los reclamos pagos de Medicare, dividido los cargos totales o “brutos” para tales reclamos, por la Oficina del sistema o RHM, anualmente utilizando doce meses de reclamos pagos con un retraso de 30 días de la fecha del informe hasta la fecha de alta más reciente.

Atención con descuento significa un descuento parcial del monto adeudado a los pacientes que reúnan los requisitos bajo la FAP.

Servicios médicos de emergencia son aquellos necesarios para una afección que pueda amenazar la vida o que sea el resultado de una lesión grave y requiera atención médica inmediata. A esta afección médica generalmente la define la Ley de tratamiento de emergencias médicas y trabajo de parto (EMTALA).

Equipo de liderazgo ejecutivo (Executive Leadership Team, ELT) es el grupo del más alto nivel de gerencia en Trinity Health.

Acciones de cobro extraordinarias ("ECA") incluyen las siguientes acciones tomadas por RHM (o una agencia de cobro en su nombre):

  • Postergar o rechazar, o requerir un pago antes de proporcionar atención médicamente necesaria por una o más facturas impagas del paciente por atención cubierta por la FAP de SFMC previamente proporcionada. Si SFMC requiere un pago antes de proporcionar atención a un individuo con una o más facturas pendientes, tal requisito de pago se considerará que es por la falta de pago de la(s) factura(s), a menos que SFMC pueda demostrar que exigió el pago del individuo basado en factores que no sean, y no tengan en cuenta, sus facturas previas impagas.
  • Reportar deudas incobrables a Oficinas de informes de crédito
  • Iniciar acción legal para cobrar una resolución (es decir, embargo de salarios, evaluación del deudor).
  • Establecer un gravamen sobre la propiedad de individuos.

Familia (según lo define la Oficina del Censo de Estados Unidos) es un grupo de dos o más personas que residen juntas y se relacionan por nacimiento, matrimonio o adopción. Si el paciente afirma que alguien es su dependiente en su declaración de impuestos a la renta, según las reglas del Servicio de Impuestos Internos, puede considerarse dependiente para los fines de la determinación de elegibilidad bajo la FAP del RHM.

Ingresos familiares: los ingresos familiares de una persona incluyen el ingreso de todos los miembros de la familia adultos del hogar. Para los pacientes menores de 18 años, los ingresos familiares incluyen el ingreso anual de los padres y/o padrastros, o familiares encargados del cuidado, del período de 12 meses o el año fiscal anterior según lo que se detalla en los comprobantes de pago recientes o en la declaración de impuestos y otra información pertinente. La prueba de los ingresos se puede determinar anualizando los ingresos familiares del período hasta la fecha, tomando en cuenta la tasa actual de ingreso.

Política de asistencia financiera (FAP) es una política y procedimiento escrito que cumple con los requisitos descritos en §1.501(r)-4(b).

Solicitud para Política de asistencia financiera (FAP) es la información y documentación adjunta que presenta un paciente para solicitar asistencia financiera bajo la FAP del RHM. Los RHM pueden obtener información de un individuo por escrito o de manera oral (o una combinación de ambos).

Asistencia financiera: es la asistencia (caridad, descuentos, etc.) proporcionada a los pacientes para los cuales sería difícil pagar el costo total de los servicios médicamente necesarios proporcionados por Trinity Health y que cumplen los criterios de elegibilidad para tal asistencia.

Atención gratuita: significa un descuento total del monto adeudado a los pacientes que reúnan los requisitos de acuerdo a la FAP.

Ingresos: incluyen sueldos, salarios e ingreso por empleo por cuenta propia, indemnización por desempleo, indemnización al trabajador, pagos por el Seguro social, asistencia pública, beneficio a los veteranos, pensión alimenticia, manutención infantil, beneficios para sobrevivientes, ingreso por pensiones o jubilación, seguro regular o pago de anualidad, ingreso por inmuebles y fideicomisos, rentas recibidas, intereses o dividendos, e ingreso de otras fuentes variadas.

Necesidad médica: se define como se documenta en el Manual del proveedor de Medicaid estatal de cada RHM.

Política: es una declaración del nivel más alto de dirección sobre problemas de importancia estratégica para Trinity Healtho una declaración que interprete aún más los documentos rectores de Trinity Health. Las políticas del sistema pueden ser independientes o políticas espejo designadas por el órgano directivo.

Resumen en lenguaje sencillo de la FAP: es una declaración escrita que notifica al paciente de que el centro hospitalario ofrece asistencia financiera bajo la FAP y proporciona la siguiente información adicional en lenguaje que sea claro, conciso y fácil de entender:

  • Una descripción breve de los requisitos de elegibilidad y asistencia ofrecidos en la FAP.
  • Un resumen breve de cómo solicitar asistencia bajo la FAP.
  • La dirección del sitio web (o URL) y ubicación física directas donde el paciente pueda obtener copias de la FAP y formularios de solicitud de la FAP.
  • Instrucciones sobre cómo el paciente puede obtener una copia gratuita de la FAP y el formulario de solicitud de FAP por correo.
  • Información de contacto, que incluye número de teléfono y ubicación física de la oficina o departamento del hospital que pueda proporcionar información sobre la FAP y asistencia con el proceso de solicitud de FAP.
  • Una declaración de la disponibilidad de traducciones de la FAP, del formulario de solicitud de FAP y del resumen en lenguaje sencillo de la FAP en otros idiomas, si corresponde.
  • Una declaración de que a un paciente elegible para FAP no se le puede cobrar más del AGB para atención de emergencia o médicamente necesaria.

Procedimiento: es un documento diseñado para implementar una Política o una descripción de acciones o procesos específicos requeridos.

Ministerio de Salud Regional (“RHM”) es una división de primer nivel (directa) subsidiaria, afiliada u operacional de Trinity Health,que posee un órgano directivo que realiza supervisión de la administración diaria de una parte designada del Sistema operacional de Trinity Health.Los RHM pueden basarse en un mercado geográfico o dedicación a una línea de servicio o negocio.

Área de servicio: es la lista de códigos postales que comprenden el área de servicio comercial de los RHM y constituye una “comunidad de necesidad” para los servicios de atención médica primaria.

Estándares o lineamientos: son las instrucciones y guías adicionales que asisten la implementación de Procedimientos, que incluyen los desarrollados por organizaciones de acreditación o profesionales.

Subsidiaria: es una entidad legal en la cual un RHM de Trinity Health es el único miembro corporativo o accionista.

Paciente sin seguro: esuna persona que no tiene seguro, sin la cobertura de un tercero por parte de un asegurador comercial externo, sin un plan ERISA, sin Programa de atención médica federal (incluidos, entre otros, Medicare, Medicaid, SCHIP y CHAMPUS), sin indemnización de los trabajadores u otro tipo de asistencia externa que cubra todo o parte del costo de la atención, incluidos los reclamos contra terceros cubiertos por un seguro para el cual se subroga Trinity Health, pero solo si dicha compañía de seguros efectúa el pago.

Urgente: (nivel de servicio) son los servicios médicos necesarios para una afección que no amenace la vida pero que requiera servicios médicos oportunos.

DEPARTAMENTO RESPONSABLE

Se puede obtener más orientación sobre este Procedimiento del vicepresidente de Servicios financieros para pacientes, en el Departamento de excelencia de ingresos.

PROCEDIMIENTOS Y OTROS MATERIALES RELACIONADOS

  • Política de excelencia de ingresos de Trinity Health N.º 1: “Asistencia financiera para pacientes” (FAP)
  • Política de excelencia de ingresos de Trinity Health N.º 2: “Pago de primas de QHP y cuentas a pagar del paciente”
  • Ley de protección al paciente y atención médica económica: Sección estatutaria 501(r)
  • Calendario H del Servicio de Impuestos Internos (Formulario 990)
  • Departamento del Tesoro, Servicio de Impuestos Internos, Requisitos adicionales para hospitales de caridad; Norma final: Volumen 79, N.º 250, Parte II, Art. 26 del CFR, Parte 1
  • Políticas individuales de los RHM sobre la EMTALA
APROBACIONES

Aprobación inicial: 1 de abril de 2014

Revisión(es)/Corrección posterior(es): 15 de febrero de 2016

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